Management vedení porodu

Nikdo na světě dnes neumí vyléčit, tedy zastavit předčasný porod. Jediné co je možné, je pokusit se o oddálení předčasného porodu a pripravit plod na předčasný příchod na svět.

Tokolýza
Léky, které se k oddálení předčasného porodu používají se nazývají tokolytiky a léčba tokolytiky se nazývá tokolýza. Hlavní přínos tokolytické léčby je jen krátkodobý, tj. oddálení předčasného porodu o dva až sedm dní. Důvodem tokolytické léčby je získání času pro transport těhotné do perinatologického centra (tzv. „transport in utero“) a/nebo pro dobu podávání kortikosteroidů k urychlení zrání plicní tkáně plodu. Všechna dnes používaná tokolytika mají srovnatelný tokolytický účinek, tedy schopnost oddálení porodu, ale všechna mají i vedlejší účinky na matku a/nebo plod. Volba preparátu záleží na zkušenostech pracoviště a farmakologických kontraindikacích, avšak při jejich volbě bychom měli použít tokolytikum, které má co nejnižší vedlejší účinky. Tokolytickou léčbu obvykle nezahajujeme před 24. a po 35. týdnu těhotenství. Trvání tokolytické léčby nemá přesáhnout 48 hodin. V případě potřeby je možné tokolýzu opakovat.

Tokolytika nesmíme podat, tedy předčasný porod nikdy neoddalujeme, v případě známé infekce placenty a plodových obalů (odborně chorioamnionitida) nebo v případě neživotaschopného plodu (mrtvý plod, vrozené vady plodu apod.).

Kortikosteroidy
Antenatální podání kortikosteroidů u žen s předčasným porodem snižuje:

• riziko neonatálního úmrtí,
• riziko RDS novorozence (Respiratory Distress Syndrome),
• riziko intraventrikulárního krvácení plodu/novorozence.

 Pro dávkování kortikosteroidů nejsou v současné době jednoznačné závěry, měli bychom proto při zachované účinnosti podávat dávky co nejnižší. Podáváme betamethazon 12 mg i. m. á 24 hodin, celkem dvě dávky nebo dexamethazon 6 mg i. m. á 12 hodin, celkem 4 dávky. S přihlédnutím k tělesné hmotnosti těhotné je možno dávku zvýšit.

Podání kortikosteroidů by mělo být, vzhledem k potenciálním vedlejším účinkům, vždy pečlivě zváženo. Tyto léky obvykle podáváme mezi  24. až 35. týdnem těhotenství, a to jen u žen, u kterých očekáváme předčasný porod v nejbližších 7 dnech.

Mezi 22. až 23. týdnem těhotenství indikujeme podání kortikosteroidů pouze po důkladné rozvaze s přihlédnutím k individuálním aspektům. Nástup plného účinku kortikosteroidů lze očekávat sice až za cca 24 hodin po dokončení celé kúry, nicméně podání byť i jedné dávky má význam. Pokud odezněl vliv kortikosteroidů, resp. pokud uplynula delší doba než 14 dní od předchozí kůry, tak je možné před 32. týdnem těhotenství a při očekávání brzkého porodu podat další kůru kortikosteroidů. Je vhodná konzultace s neonatology.

Poznámka: kompenzovaný diabetes mellitus není kontraindikací k antenatálnímu podání kortikosteroidů, avšak je třeba počítat s nutností úpravy inzulinoterapie. Podání kortikosteroidů může být zahájeno i v případě chorioamnionitidy či jiné infekce těhotné

Antibiotika
Při podávání antibiotik (dále také ATB) v těhotenství vždy vycházíme z aktuální klinické, epidemiologické a mikrobiologické situace. Cílem ATB léčby je snížení výskytu časných a pozdních novorozeneckých a mateřských infekcí. Antibiotická léčba v pruběhu porodu významně snižuje časnou neonatální sepsi.

Při příjmu těhotné s hrozícím předčasným porodem se provede odběr materiálu pro mikrobiologický rozbor z pochvy a ke stanovení vagino-rektální kolonizace beta hemolytickým streptokokem (dále také GBS).

Neuroprotekce
Magnesium sulfát (dále také MgSO₄) prokazatelně po nitrožilním podání snižuje riziko rozvoje dětské mozkové obrny.
Indikace pro podání MgSO₄
MgSO₄ z indikace neuroprotekce podáváme v případě hrozícího předčasného porodu mezi týdny těhotenství 24⁺⁰ až 32⁺⁰.

Dávkování
Podáváme iniciální dávku MgSO₄ 4g i.v. ve 100 ml fyziologického roztoku během 30 minut, dále pokračujeme s infuzním podáním rychlostí 1g/hod až do porodu. Pokud předčasný porod nenastane, ukončujeme infuzi po 12 hodinách. Neexistují důkazy o přínosu opakovaného podání MgSO_4. Porod nemá být oddalován jen z důvodu podání MgSO₄ za účelem neuroprotekce.
Kontraindikace
Podání MgSO₄ je kontraindikováno u žen s myastenia gravis, u žen atrioventrikulární blokádou srdce a se závažným postižením funkce ledvin.